Étude de Miller & Harding : Kyste Pilonidal

Dans le cadre de mes recherches sur le kyste pilonidal, j’ai pu découvrir l’étude de Millet & Harding (University of Wales College of Medicine, Cardiff UK) réalisée en Décembre 2003 et mise à jour en Novembre 2009.

Ayant utilisé de nombreuses informations issues de cette étude pour la rédaction du site, il m’a semblé important de traduire intégralement cette étude en Français. Le language étant médical et spécifique, il se peut que ma traduction ne soit pas parfaite. J’ai bien entendu essayé de faire du mieux possible à l’aide de mes connaissances et de google translate.

Vous pouvez me contacter, pour me faire part de vos remarques quant à cette traduction. La version originale de l’étude est visible ici.

Bonne lecture.

Le kyste pilonidal se forme au niveau du sillon inter-fessier. Touchant chaque année des milliers de jeunes personnes (principalement des hommes), il est source d’inconfort, de gêne et entraîne de longs arrêts de travail. Le kyste pilonidal est un problème commun et récurrent, nécessitant une prise en charge chirurgicale associée à des soins post-opératoire importants. Cet article traite de cette pathologie dans son ensemble et de la prise en charge appropriée pour traiter ce kyste sacro-coccygien.

Introduction

La pathologie du kyste pilonidal a été décrite pour la première fois par Hodges en 1880 (1). Le kyste se trouve sous la peau au niveau du sillon inter-fessier, à une petite distance derrière l’anus. Son nom vient du Latin, qui signifie littéralement « nid de poils ». Durant la seconde guerre mondiale, cette pathologie était commune aux conducteurs de Jeeps, ce qui lui valut l’appellation suivante : la maladie de la jeep. Une pathologie similaire peut survenir entre les doigts des barbiers et coiffeurs, causée par les cheveux des clients pouvant entrer au travers d’une peau abimée et humide.

Incidence

L’apparition du kyste pilonidal est rare aussi bien avant la puberté, qu’après l’âge de 40 ans. Les hommes sont affectés plus fréquemment que les femmes, probablement à cause d’une pilosité plus importante.

Dans une étude de population parmi 50 000 étudiants, l’incidence chez les hommes était de 1,1%, soit 10 fois plus que chez les femmes. En 1985, le « Bureau de Recensement et des Études »  Anglais a enregistré 7 000 entrées en hôpital pour le traitement d’un kyste pilonidal. Parmi ces 7000 patients, les femmes représentaient 25% du contingent (Reflet d’une possible sous évaluation du nombre de cas au sein de la population masculine).

La pathologie est plus commune chez les personnes d’origines Caucasiennes que chez les Asiatiques ou Africains. Cela s’explique par des caractéristiques et des schémas différents de développement des poils.

Dans une étude sur les facteurs de risques, l’apparition d’un kyste pilonidal était associée aux facteurs suivants :

  • Position sédentaire – 44%
  • Cas similaire dans la famille – 38%
  • Obésité – 50%
  • Irritation locale ou traumatisme précédant les premiers symptômes – 34%

Pathologie

L’origine du kyste pilonidal n’est pas complètement comprise. Cependant les théories acquises peuvent être résumées comme ceci :

  • Les hormones
  • Les poils
  • Friction dans la zone
  • Infection au niveau de la zone

Les hormones sexuelles produites pour la première fois à la puberté sont connues pour affecter les glandes pilosébacées, ce qui coïncide avec les apparitions les plus précoces du kyste pilonidal (6).

La formation d’un kyste est en général associée avec l’apparition d’un petit puits au milieu du pli inter-fessier. Ces puits (pertuis ou fossette sacro-coccygienne), ont l’apparence microscopique d’un follicule pileux élargie. Il est supposé que cet élargissement du follicule pileux apparaitrait à cause des forces (tensions) appliquées au niveau de cette zone par le poids des fesses. La magnitude de cette force est renforcée par le fait que le follicule pileux présente une petite surface. Cette force se trouve amplifiée par une position assise prolongée sur surface dure associée à des rebonds (voir la maladie de la jeep). Si les forces appliquées atteignent un niveau critique, alors la base du follicule rompt. Ces mêmes forces associées à la friction des fesses entre elles, sont responsables de l’entrée de kératines et de poils dans le follicule, entrainant une infection de celui-ci et la formation d’un abcès.

Pendant de nombreuses années, il était admis que seuls les follicules pileux étaient liés à la formation d’un kyste pilonidal (7). Cependant, des études récentes réalisées sur des patients sujets à des excisions de taille importante, ont montré que les pertuis au niveau du derme étaient distendus, mais qu’ils ne se situaient pas tous au niveau du follicule pileux.
De plus, il était suggéré que l’entrée de poils dans le follicule était à l’origine du développement d’un kyste pilonidal. Cependant, il semble aujourd’hui évident que l’élargissement du follicule précède toujours la « possible » pénétration de poils dans celui-ci. Pour preuve, des poils sont retrouvés dans seulement la moitié des cas lors des opérations (7).

Les poils agissent comme des éléments extérieurs au corps, causant une réaction inflammatoire et pouvant mener à une inflammation prolongée et le développement d’un kyste pilonidal chronique. De cette manière, les poils qui ont donné à la maladie son nom, ne sont pas la cause principale mais cependant un facteur important pouvant entrainer la formation d’un abcès. Les poils proviennent soit du pli inter-fessier dans le cas d’une personne à forte pilosité, soit des cheveux et poils du dos qui en tombant dans les habits peuvent venir se loger dans le sillon inter-fessier. Le follicule une fois obstrué, entraine la formation d’un œdème avec pour conséquence l’infection et la formation d’un abcès dans les tissus sous cutané. Avec le temps, un abcès chronique se développe. Les associations suivantes : Abcès profond, conditions humides, nombreuses bactéries, poils, débris et friction importante, sont la cause d’infections récurrentes et d’une douleur chronique.

La transformation maligne cancérigène du kyste pilonidal est une complication rare (8), mais son évidence dans au moins 50 cas permet une publication dans la littérature médicale. Le scénario le plus commun est l’apparition de « squamous cells carcinoma » des années après la formation d’un kyste pilonidal. Cette pathophysiologie est incertaine, est pourrait être causée par le « tissue damage and repair » avec la présence d’une inflammation chronique de la zone (9). L’apparition d’une tumeur maligne au niveau d’une plaie chronique est un pronostic grave d’où l’importance d’une détection rapide et précise (9). Bien que le risque d’une telle complication reste très rare, cela reste un risque chez les jeunes hommes. C’est pour cela que le kyste pilonidal doit être pris en charge rapidement et sérieusement.

Infection

Les bactéries anaérobiques (particulièrement Entérocoques) sont prédominantes par rapport aux bactéries aérobies (Staphylococcie et Hémolytique Streptocoque) dans le développement de l’infection et la formation de l’abcès. Ces bactéries sont responsables de la réinfection de la plaie à la suite de l’intervention chirurgicale (10). Cependant une étude plus récente sur 49 plaies post-opératoires infectées, ont mis en évidence la responsabilité de bactéries aérobies dans 43% des cas (11). Le traitement de l’infection post-opératoire du kyste pilonidal doit être réalisé à l’aide d’un large spectre d’antibiotiques.

Présentation

Un kyste pilonidal peut être asymptomatique pendant un certain temps avant le déclenchement des premiers « vrais » symptômes. La majorité des patients se présentent seulement au moment des premiers symptômes tels que la douleur. Occasionnellement une grosseur sans douleur ou un gonflement peuvent être découverts par le patient pendant sa toilette. De même il arrive qu’un pertuis (ou fossette sacro-coccygienne), caractéristique de la pathologie puisse être trouvé durant un examen de routine. Le kyste pilonidal symptomatique présente souvent un abcès aigu, chronique et récurrent.

Abcès pilonidal aigu

Dans ce cas, le patient remarque une augmentation de l’inconfort et un gonflement au niveau de la zone durant plusieurs jours. La douleur peut être extrêmement forte. Le gonflement est localisé dans le pli inter-fessier. Le simple fait de séparer les fesses l’une de l’autre pour examiner la zone, peut être extrêmement douloureux pour le patient.

Kyste pilonidal chronique

Il est commun pour les patients de présenter une douleur chronique au niveau de la zone et ce depuis parfois plus de 2 ans. Lors de l’inspection, un ou plusieurs pertuis peuvent être vus. De petites touffes de poils ou d’autres débris tels que des fibres de vêtement, sortant des pertuis sont parfois visibles.

Récidive du kyste pilonidal

La récidive du kyste pilonidal arrive à cause de la réinfection d’un follicule pileux voisin. Elle arrive également lorsque des poils, cheveux ou autres éléments étrangers pénètrent une plaie post-opératoire.

Prise en charge

La prise en charge d’un kyste pilonidal dépend bien évidemment de l’état d’évolution de la pathologie mais aussi des souhaits de l’individu concerné. Outre le traitement sélectionné, les objectifs restent les mêmes :

  • Le traitement doit être accepté par le patient en terme d’inconfort, d’impact sur l’image de son corps et sur son estime personnelle.
  • Les taux de complication et de récidive doivent être minimaux.
  • Le patient doit être en mesure de reprendre le travail et ses activités sociales le plus rapidement possible.

Voici les principales techniques utilisées pour la prise en charge du kyste pilonidal :

Prise en charge du kyste asymptomatique

Pour les patients réellement asymptomatiques, une épilation locale ainsi qu’une hygiène irréprochable de la zone est recommandée. La proportion des personnes asymptomatiques développant un kyste pilonidal symptomatique est inconnue. Cependant, le potentiel bénéfique d’une chirurgie préventive serait inférieur aux risques et à l’inconfort induit par une telle opération. Ainsi une intervention chirurgicale dans ce groupe de patients n’est pas recommandée.

Traitement conservateur

Pour les abcès aigus, avec douleur soutenable et aucune évidence de cellulite, la prise d’antibiotique (large spectre) associée à une épilation de la zone devraient être suffisant pour résoudre immédiatement le problème. Si les symptômes disparaissent, une consultation afin de déterminer la présence ou non de pertuis est recommandée, avec épilation définitive de la zone et une hygiène irréprochable. Attention : La majorité des cas de kystes aigus ont cependant besoin d’une opération chirurgicale urgente. Lorsque la douleur est forte + présence de cellulite, les tentatives de traitement conservatif seront futiles et prolongeront l’inconfort du patient.

Le kyste pilonidal chronique peut être traité de manière efficace grâce à une hygiène irréprochable + rasage de la zone. Cependant les taux de récidive sont inconnus (13).

Injection de phénol

L’injection de phénol est une technique fermée réalisée sous anesthésie locale. Cette technique consiste à l’injection de phénol dans le sinus, causant une sclérose et une fermeture graduelle de celui-ci (14). Cette technique nécessite beaucoup de temps, des répétitions fréquentes et présente un taux de récidive important. L’injection de phénol est aujourd’hui peu utilisée.

Opération

Le nombre et la variété des techniques publiées sont le témoignage de la complexité à traiter un kyste pilonidal. Cette grande variété est aussi la preuve qu’aucune procédure n’est supérieure à une autre. Il est universellement reconnu que l’intervention la plus efficace dans le cas d’un abcès aigu, reste une une simple incision avec drainage. Cependant, le traitement chirurgical d’un kyste pilonidal chronique et récidivant est plus controversé. De nombreuses études ont été faites pour comparer / préconiser un traitement par rapport à un autre. Cependant, beaucoup de ces études se trouvent biaisées par le manque de contrôle des groupes ou des suivis dans le temps trop courts.

La majorité des procédures chirurgicales peuvent être classées dans l’une des quatre catégories suivantes :

Incision et drainage : Procédure simple impliquant la réalisation d’une incision elliptique dans l’abcès au niveau de la ligne médiane (pli inter-fessier). L’embouchure de la plaie doit être suffisamment large pour pouvoir panser l’intégralité de la plaie (mèche). Le curetage pour retirer tous les tissus morts ou infectés de la plaie améliore le taux de guérison – 90% de guérison complète après un mois en comparaison à juste 58% de guérison après 10 semaines en l’absence de curettage (5).

À la suite d’une simple incision et procédure de drainage, 40 à 60% des patients développeront à nouveau un kyste pilonidal, nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale. Les pertuis peuvent être excisés dans le cadre d’une intervention avec incision + drainage, mais ceux-ci peuvent être masqués par un œdème et sont souvent négligés lors de l’évaluation initiale (7). Le taux de récidive peut être réduit de 15% si une seconde intervention pour retirer les pertuis est pratiqué après 5 à 7 jours suivant la première intervention.

La cicatrisation dirigée a l’avantage de permettre le drainage libre des matières infectées et des débris. Toutefois, le patient aura besoin de soins réguliers avec méchage de la plaie durant toute la durée de la cicatrisation. Dans une étude rétrospective, le nombre moyen de jours de repos après une incision et un drainage était de 20 jours.

Excision large et cicatrisation dirigée : Une excision large jusqu’au fascia pré-sacré est destinée à retirer tous les tissus enflammés et débris, permettant à la plaie de bourgeonner depuis sa base. La dimension de l’excision doit être suffisamment large (au niveau de la peau et de la chair) afin de faciliter les soins. La base de la plaie se doit d’être relativement plate et d’une taille comparable à l’embouchure de la plaie. Une plaie en forme de V, sans base plate, est plus difficile à soigner (méchage) et a tendance à favoriser une infection ultérieure. La procédure nécessite en général une anesthésie générale et une hospitalisation de quelques jours après l’opération. Le principal avantage de ce mode opératoire est le faible taux de récidive. Le côté négatif reste le temps de cicatrisation long (8 à 10 semaines) (16) et les coûts directs et indirects associés à l’hospitalisation, aux soins post-opératoire et aux jours de travail perdus. Malgré cela, ce type de procédé reste adapté pour les personnes souffrant d’un kyste pilonidal chronique ou d’une récidive suite à l’échec d’une opération avec fermeture directe de la plaie.

NB : Des images sont visibles sur la page internet de l’étude (version anglaise) – Voir les images.

Une modification de l’excision standard est appelée la « marsupialisation ». Les bords de la peau ne sont pas retirés, mais utilisés et suturés sur les bords de la plaie. Le temps de cicatrisation pour les 125 patients traités avec cette méthode était de 4 semaines avec un taux de récidive de 6% (12).

Excision et fermeture directe de la plaie : La fermeture de la plaie est d’un point de vue « esthétique » mieux acceptée par certains patients et présente l’avantage d’une période de convalescence beaucoup plus courte. Cependant, ce bénéfice potentiel est compensé par le besoin de rester au lit pendant une semaine à l’hôpital (17), couplé à un risque plus important d’infection post-opératoire. Quand l’infection intervient, la plaie doit être ouverte et le temps de cicatrisation est alors plus long que si le kyste avait été traité avec cicatrisation dirigée en premier lieu. La cicatrice peut se situer au milieu du pli inter-fessier ou déplacée latéralement avec un taux de récidive après un an respectivement de 18% et 10% (5). Dans une étude récente, le taux d’échec de la cicatrisation était associé en majorité avec une récidive précoce du kyste pilonidal (18). Dans la même étude l’utilisation d’antibiotiques préopératoire n’avait pas influencé ce taux de récidive.

Bascom a proposé une méthode pour inciser, drainer et cureter un abcès chronique par le biais d’une incision latéral combinée à l’excision de tous les pertuis et ce avec une quantité minimale de tissu (7). Une section de la peau opposée à la cavité de la plaie est utilisée pour réaliser une suture de la plaie. Dans une étude récente menée sur 218 patients traités avec la procédure de Bascom, 6% ont développé une infection post-opératoire nécessitant un drainage et 10% une récidive du kyste nécessitant une nouvelle opération avec un suivi moyen de 12,1 mois (Min. 1 mois – Max. 60 mois).

Excision avec procédure de reconstruction : Ces procédures sont les plus techniques et nécessitent l’intervention d’un chirurgien plastique. Leur utilisation est généralement restreinte aux pathologies complexes et récidivantes. La théorie derrière la majorité des procédures est de reformer et aplatir le pli inter-fessier pour réduire la friction, la chaleur locale, l’humidité et l’accumulation de poils dans cette zone. Karydakis a développé une procédure, utilisant un morceau de peau pour recouvrir le pli-interfessier et ainsi réduire la possible rentrée de poils après l’opération (20). Des techniques alternatives utilisent un bout de peau et de muscle ou une plastie en Z pour fermer l’excision (17). Toutes ces techniques nécessitent une anesthésie générale et une semaine ou plus de surveillance post-opératoire à l’hôpital.

Soins de la plaie post-opératoire

Toute incision, drainage ou excision d’un kyste pilonidal doit être suivi par des soins post-opératoire avec l’utilisation de mèche Alginate. La mèche permet de maintenir la plaie ouverture prévenant une fermeture prématurée de ses bords. Les cheveux, poils et débris doivent être retirés après chaque inspection de la plaie. Le pli inter-fessier doit être rasé régulièrement à l’aide d’un rasoir ou d’une crême dépilatoire. L’épilation est généralement poursuivie jusqu’à cicatrisation complète de la plaie. Certains auteurs recommandent une épilation sur le long terme (21) ou du moins jusqu’à ce que le patient atteigne la fin de la quarantaine quand la récidive devient peu probable.

Les signes précoces de l’infection de la plaie comprennent une augmentation de la douleur, une apparence anormale et foncée des tissus les rendant granuleux et friables, des saignements lors de contact avec la plaie. Un traitement rapide avec l’utilisation d’un large spectre d’antibiotiques tels que la métronidazole, érythromycine ou clarithromycine est conseillé pour une durée minimum de 10 semaines (10). L’utilisation de mèche contenant des antiseptiques tels que l’iode (bien que controvée), peut avoir des effets bénéfiques.

Récidive du kyste pilonidal

La récidive du kyste peut être divisée en 2 groupes :

  • Récidive précoce
  • Récidive tardive

Les récidives précoces sont généralement dues à une mauvaise identification des pertuis durant l’incision et le drainage.
La récidive tardive est généralement due à une infection secondaire causée par des poils et cheveux résiduels ou des débris qui n’ont pas été enlevés lors de l’opération, des soins post-opératoire insuffisants ou une mauvaise épilation de la zone (21).

Résumé

La kyste pilonidal est une pathologie complexe qui cause à la fois de l’inconfort et de la gêne aux personnes concernées. Les coûts directs et indirects pour le système de santé sont importants. L’incision et le drainage (avec curettage) sont recommandés pour le traitement d’un abcès (kyste pilonidal enflammé). Une excision large avec cicatrisation dirigée est recommandée dans le traitement du kyste pilonidal chronique. L’opération chirurgicale doit être réalisée par un chirurgien avec une formation / intérêt dans le traitement des pathologies pilonidiques. Indépendamment de la technique chirurgicale, l’application des principes standards de soin des plaies est essentiel associé à une épilation répétée de la région, le retrait des poils et de tous débris. Les bords de la plaie doivent être maintenus séparés l’un de l’autre à l’aide d’une mèche appropriée.

MISE À JOUR DE 2009 – Kyste pilonidal et rasage

Une étude récente a examiné les bénéfices potentiels d’un rasage post-opératoire pour minimiser les risques de récidive du kyste.

Au total, 1960 patients ont été traités chirurgicalement et un rasage de la zone a été recommandé pour tous. Sur les 504 patients suivis après l’opération, 113 avaient rasés régulièrement la plaie, 391 ne l’avaient pas fait. La récidive a été observée dans 30,1% des cas ayant rasé régulièrement la plaie et dans 19,7% des cas n’ayant effectué aucun rasage.

L’étude a conclu que le rasage de la zone augmente sur le long terme le taux de récidive du kyste pilonidal après chirurgie. Il ne doit donc pas être recommandé.

Les auteurs s’interrogent sur le fait que raser la zone puisse causer des microtraumatismes de la peau, entrainant ainsi la repousse de poils dans la mauvaise direction.

Cependant, comme il semble rationnel que le retrait des poils est bénéfique, les auteurs recommandent la poursuite de nouvelle recherches pour d’autres techniques d’épilation, incluant l’épilation au laser.

Source : Pertersen S, Wietelmann K, Evers T, Hüser N, Matevossian E, Doll D. Long-terme effects of postoperative razor epilation in pilonidal sinus disease. Dis Colon Rectum 2009 ; 52(1) : 131-34.

Références

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  21. Allen-Marsh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment.Br J Surg1990;77: 123-32

Retrouvez la version intégrale en Anglais sur cette page.

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